Qui va payer la facture hospitalière ?

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Disparition des recettes et explosion des dépenses : en raison de la crise sanitaire, la pression est maximale sur les finances de nos établissements de soins.

« L'activité ambulatoire a diminué d'environ 85%, puisqu'on on a reporté tout ce qui est peut être reporté », lâche la direction des hôpitaux Iris Sud. Même son de cloche du côté du CHU Saint Pierre.« On est passé de 50 à 10 interventions par semaine et de 100 consultations quotidiennes à une dizaine maximum», explique son chef du service d'orthopédie et traumatologie. Ces limitations drastiques du nombre d'opérations et de consultations ambulatoires visent d'abord à limiter au maximum la propagation du Covid-19. En cette période de confinement, la même règle vaut pour les visites chez le médecin comme pour les va-et-vient au supermarché. Dans les hôpitaux, la mesure permet aussi de libérer des lits et du personnel pour faire face à l'afflux de patients malades du coronavirus. Tout l'enjeu de ces prochaines semaines est évidemment d'éviter la saturation totale et des scénarios à l'italienne où le personnel se voit contraint d’opérer un choix parmi les patients. En première ligne, tous les hôpitaux se trouvent donc sur le pont. Malgré leur suractivité, leur déficit explose depuis le début de la crise. Au sein du secteur s'attend donc à des lendemains difficiles.

 Les rentrées réduites de moitié

Que se passe-t-il ? Nos hôpitaux font face à la fois à la disparition soudaine de leurs recettes et à l'explosion massive de leurs dépenses. L'explication se trouve en bonne partie du côté de leur modèle de financement. Les deux principales sources de revenus des établissements de soins viennent des honoraires de médecins (50%) et d'une dotation fédérale (40%). Laquelle dépend de l'activité enregistrée deux ans plus tôt dans l'hôpital. Bref, c’est l’un de leurs deux piliers financiers qui vient de foutre le camp. Professeur émérite de gestion hospitalière à l'ULB, Alain Dewever a dirigé durant sa carrière de nombreux hôpitaux en Belgique, dont celui d'Erasme et le CHU Brugmann. Pour ce spécialiste, les conséquences vont être très importantes : « Les hôpitaux vont avoir un déficit avec l'arrêt quasi total de la médecine programmée et des consultations. Car même en l'absence de ces consultations payantes, il faut continuer à payer le personnel salarié ». 

 Urgences et soins intensifs

 Ce n'est pas tout : vient aussi la fin provisoire des fameuses surfacturations pour les patients hospitalisés dans une chambre seule. Le système fait à raison grincer bien des dents et il s'agirait en effet de le changer. Il n'en reste pas moins qu'il permet aujourd'hui à de nombreuses cliniques de joindre les deux bouts. Or, et fort heureusement d'ailleurs, les patients Covid-19 mis à l'isolement ne paient pas ces suppléments. «Quand un hôpital met un malade dans une chambre seule pour des raisons de santé, il ne peut légalement pas lui demander de suppléments », explique Jacques de Toeuf, président honoraire de l’association belge des syndicats médicaux (Absym). La liste des motifs de s'arracher les cheveux pour les responsables financiers s'avère encore bien plus longue. La fin de la médecine programmée par exemple. «Elle coûte beaucoup moins cher que celle d'urgence, car elle se fait dans des horaires normaux, pas la nuit ou le week-end », pointe Alain Dewever. Ou le boom des soins intensifs, lesquels s'avèrent structurellement déficitaires. « Que ce soit à cause du personnel en plus et ou du matériel de pointe, elle coûte trois fois ce qui est remboursé ».

Mise en place d'un marché parallèle

 Et puis, il y a le budget matériel qui explose. Gants, blouses, ou encore seringues : il faut acheter beaucoup, dans l'urgence et à des prix parfois multipliés par huit. Directeur général administratif et financier du Chirec, le docteur Benoît Debande explique : «On se rend compte qu'il y a des pénuries croissantes pour certains types de médicaments, notamment ceux qui permettent de garder les patients en coma artificiel. On voit que le marché du matériel médical est en train de s'emballer. Tous les hôpitaux essayent tant bien que mal de réachalander leurs stocks de masques et équipements de protection. Il y a d'ailleurs une pénurie qui s'annonce pour les gants. Les prix sont en train de flamber et il y a même un marché parallèle en train de voir le jour avec des pseudo intermédiaires dont on ne peut assurer la qualité du matériel ». Pour d'autres fournisseurs certifiés fiables, les prix augmentent parfois 2, 3 ou 8 fois. Les difficultés d'approvisionnement (tout le monde veut les mêmes produits) comme les coûts de transport plus élevés (le fret aérien remplace souvent le transport par bateau à cause de l'urgence). Or, les dotations hospitalières pour les hôpitaux s'avèrent des montants forfaitaires qui ne tiennent donc pas compte de la flambée des prix, ni de l'actuelle consommation, pointe Jacques de Toeuf.

 «Une dizaine de millions d’euros par mois »

 Les Cliniques universitaires Saint-Luc estiment déjà l'impact financier à une dizaine de millions d’euros par mois. « Le plan d’urgence hospitalier, que je ne conteste pas bien entendu, nous prive de la majorité de nos recettes alors que nous faisons face à toutes ces dépenses imprévues. Si certaines activités vont être reportées, on ignore dans quelle mesure ni sur quelle période. Par exemple, l’activité ambulatoire, c'est-à-dire les consultations, ne sera pas rattrapée et l’activité programmée d’hospitalisation ne le sera que partiellement», explique son administrateur délégué Renaud Mazy. « Pour le moment, nous estimons que l’impact représente une dizaine de millions d’euros par mois, ce qui correspond à une diminution de l’activité à 50%. Dix millions, c’est énorme pour une institution comme les Cliniques universitaires Saint-Luc. Cela représente un tiers de notre cashflow ! ». 
 
Du côté du Chirec, l'estimation de l'impact mensuel approche les 4 millions par mois. « Quand on connaît la faible marge bénéficiaire de l'hôpital, on se retrouve vite dans le rouge. Oui, avant la crise sanitaire, nous étions dans le vert, mais comme pour tous les hôpitaux, le moindre incident nous fait basculer. Cela est d'autant plus préoccupant que nous venons de faire de gros investissements pour le nouvel hôpital et qu'il faut les rembourser », explique Benoît Debande. Parce que, oui, les hôpitaux belges possédaient déjà globalement une santé financière pour le moins délicate. D'après le dernier rapport thématique de la banque Belfius, 45% des hôpitaux wallons et bruxellois se trouvaient ainsi en 2018 en déficit. Conséquence : une partie du personnel hospitalier est mis... au chômage économique. C'est déjà le cas à la Clinique Saint-Pierre Ottignies, mais à l'instar d'autres établissements, le Chirec pense aussi suivre le mouvement : « C'est évidemment, quelque chose qu’on envisage, surtout pour le personnel administratif. Nous devons prendre toutes les mesures utiles pour préserver l’avenir et la pérennité de l'hôpital et ainsi garantir l’emploi de tous à long terme. C’est d'ailleurs ce que la plupart des hôpitaux sont en train de faire ».

Une avance d'un milliard

 Conscientes de ces difficultés de trésorerie, les autorités fédérales ont annoncé, la semaine dernière, une mesure saluée par le secteur. Celles-ci vont payer en avance la dotation mensuelle (qui couvre donc environ 40% des dépenses hospitalières). Le montant s'élève à un milliard d'euros.« Il s’agit d'un douzième du total des paiements effectués par l'Inami et le SPF Santé aux hôpitaux chaque année. C’est une avance pour éviter des problèmes de liquidité. Le versement des salaires du personnel est primordial, mais il s’agit aussi par exemple de dépenses liées à la commande de matériel médical ou autres», explique le cabinet de la ministre de la Santé Maggie De Block (Open VLD). « La répartition exacte sera fera dans les semaines à venir en concertation avec les acteurs du terrain». Pour la plupart indépendants , les médecins en bénéficieront aussi. Histoire de compenser en partie les pertes de revenus et pouvoir face à les frais récurrents.

Du côté de la Fédération Wallonie-Bruxelles, on annonce aussi un coup de pouce pour ses quatre hôpitaux universitaires (Saint-Luc, CHU de Liège, Mont-Godinne et Erasme). « Une aide est envisagée via le fonds d'urgence. Celle-ci fera prochainement l'objet d'une discussion du gouvernement », explique le cabinet de la ministre compétente, Valérie Glatigny (MR).

 Appels aux dons

 Du côté des hôpitaux, on se félicite des premières mesures de soutien du fédéral et de la Fédération Wallonie-Bruxelles, mais on précise d'emblée qu'elles ne seront pas suffisantes. « Le milliard d’euros est un premier pas, mais il s’agit essentiellement d’une avance de trésorerie. Quelles vont être les mesures réelles de support ? Y aura-t-il des subsides pour permettre de traverser cette période difficile ? Nous l’espérons et nous restons à la disposition des autorités pour travailler à l’élaboration de solutions. En tant qu’hôpital académique, nous redoutons la manière dont nous allons nous relever de ceci », expliquent les Cliniques universitaires Saint-Luc. Celle-ci annoncent déjà le lancement prochain d'une vaste campagne de levée de fonds en collaboration avec d’autres hôpitaux académiques. « On le fera grâce à notre Fondation Saint-Luc et en vue d’assurer la pérennité de nos missions universitaires », explique Renaud Mazy. 
 
Il y aura d'autres mesures de soutien une fois la crise pssée, et pourquoi pas de véritables injections d'argent ? Du côté du gouvernement fédéral, on ne souhaite pas s'engager pour l'instant. «C’est prématuré de se prononcer sur cette question », commente le cabinet de la ministre libérale. Reste donc à espérer que les hôpitaux n'en seront pas réduits à lancer des appels aux dons.

 

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